산재보험 진료비 본인부담금 확인제도 시행

산재보험 진료비 본인부담금 확인제도 시행의 배경

근로복지공단에서는 2021년 6월 9일부터 산재보험 진료비 본인부담금 확인제도를 시행한다고 밝혔습니다. 이 확인제도를 시행하면 산재노동자가 부담한 진료비용이 산재보험 요양급여에 해당하는지를 확인하여 의료기관 또는 공단으로부터 되돌려 받을 수 있게 됩니다. 그동안 일부 의료기관에서 산재보험 요양급여에 해당함에도 불구하고 산재노동자에게 진료비용을 부담시키는 사례가 확인되었고 본인 부담 진료비가 산재보험 요양급여에 해당하는지 여부를 확인할 수 있는 제도적 장치가 따로 마련되어 있지 않았었습니다.

 

이제는 산재보험 진료비 본인부담금 확인제도를 통해서 연간 약 3.2만 명의 산재노동자가 약 16만 건의 혜택을 볼 수 있게 되어 산재 요양 과정에서 발생할 수 있는 경제적 부담을 완화할 수 있게 되었습니다. 산재노동자가 진료비 중 본인부담금 확인을 요청하게 되면 근로복지공단은 확인심사를 거쳐 과다한 본인부담금이 있을 경우에는 의료기관에서 30일 이내에 산재노동자에게 직접 환불하도록 통지합니다. 환불 결정 통지를 받은 의료기관이 기한 내 환불하지 않을 경우 공단은 의료기관에 지급할 진료비에서 과다하게 청구한 본인부담금을 공제하고 산재노동자에게 지급하게 됩니다.

 

근로복지공단은 일하다가 다친 산재노동자에게 최적의 의료서비스를 제공하여 안정적 일터로 복귀할 수 있도록 매년 약 1조 3천억 원의 산재보험 요양급여를 지급하고 있습니다. 특히 산재보험은 산재노동자의 진료비 부담 해소와 노동능력 상실 최소화를 통한 안정적 직업복귀를 촉진하기 위해 치과보철료, 재활보조기구, 화상 및 전문 재활수가 등 국민건강보험 요양급여산정기준에서 정하지 않은 비급여 1,362개 항목을 추가로 지원해 주고 있습니다.

 

산재보험 진료비 본인부담금 확인제도 주요 내용

산재보험 진료비 본인부담금 확인제도의 근거    

2020년 12월 8일 산업재해보상보험법 제41조의 2를 신설함에 따라 산재근로자의 본인부담 진료비에 대해 요양급여에 해당하는지 공단에 확인 요청하여 과다 본인부담금에 대해 환불받을 수 있도록 하는 산재보험 진료비 본인부담금 확인제도를 신설하였습니다.

 

산재보험 진료비 본인부담금 확인제도의 사업개요     

산재보험 진료비 본인부담금 확인제도의 대상자는 산업재해보상법 제40조 제1항에 의해 요양급여를 받는 사람입니다. 대상자가 확인할 수 있는 대상은 산재근로자가 요양으로 발생된 본인부담금입니다.

출처: 근로복지공단 보도자료

산재근로자 본인부담금(비급여 등)에 대한 매칭 심사와 정밀심사를 통해 요양급여 해당 항목에 대해서는 의료기관에서 환불조치를 합니다. 의료기관에서 환불하지 않을 경우 공단에서 지급 후 의료기관에 지급할 진료비를 공제합니다.  

 

산재보험 진료비 본인부담금 확인제도의 처리 절차

산재보험 진료비 본인부담금 확인제도의 처리 철차는 아래와 같습니다.

출처: 근로복지공단 보도자료